الرئيسية
حسابي
حول الموقع
المنتدى
اتصل بنا
English
الأخبار الطبية الأخبار الطبية
المقالات الطبية المقالات الطبية
آخر الندوات والمؤتمرات آخر الندوات والمؤتمرات
الدلائل الإرشادية الدلائل الإرشادية
مكتبة الفيديو مكتبة الفيديو
الأمراض الأمراض
تابعنا على : twitter facebook بوكسيز تابعني على ثبّت - موقع مشاركة الأخبار و عناوين الانترنت العربية
النشرة البريدية

اختر المواضيع المرغوبة:
الأخبار المقالات الدلائل الإرشادية جدول الفعاليات الفيديو موجز المجلات الطبية

آخر المشتركين
البــحــث المـتـقـدم »

مقاربة علاجية لخثار الجيب الكهفي


مقاربة علاجية لخثار الجيب الكهفي

خثار الجيب الكهفي هو تشكل خثرة في الجيب الكهفي، ويمكن أن يكون إنتانياً أو غير إنتاني. يتطور النوع الإنتاني بسرعة وهو ذو أصلٍ إنتاني، وعادةً ما يكون في الثلث الأوسط من الوجه أو الجيوب أو الأذنين أو الأسنان أو الفم ويصيب الجيب الكهفي وبُناه. أما النوع غير الإنتاني فهو عملية خثارية تنجم عن رضخ أو أذيات ذات منشأ علاجي أو حالات ما قبل خثارية.

التصنيف:

 

نوع خثار الجيب الكهفي (CST):

 

الإنتاني:

الخثار الإنتاني الحاد:

هو عملية خثار وريدي تنشأ عن مصدرٍ أولي للإنتان. وعادةً ما تشمل الأعراض والعلامات المترقية بشكلٍ سريع العينين خلال 48 ساعة.

 

الخثار الإنتاني تحت الحاد، الذي يسمى مزمن في بعض الأحيان:

وهو يشابه النوع الحاد، إلا أن ظهوره أبطأ وأعراضه أخف. ويظهر عادةً مع شلل حملقة وحشي وحيد الجانب ومعزول.

 

غير الإنتاني:

هو عملية خثارية تصيب المرضى الذين يعانون من حالات مفرطة الخثورية أو تالية للرضخ. ويظهر بشكلٍ أقل من حاد مع بعض أعراض وعلامات تسمم الدم، أو بدونها.

 

الوبائية:

خثار الجيب الكهفي هو مرضٌ نادر، وقد انخفضت نسبة حدوثه ونسبة الوفيات التي تحدث بسببه بشكلٍ ملحوظ بعد ظهور المضادات الحيوية. تم الإبلاغ عن مئات الحالات في أدب العلم منذ ذلك الوقت. ويمكن أن تحدث هذه الحالة في أي عمرٍ كان، إلا أنها عادةً ما تصيب البالغين في سن الشباب. وتتساوى نسبة حدوثه بين الذكور والإناث.

 

السببيات:

تتضمن أسباب الإصابة بخثار الجيب الكهفي الإنتاني ما يلي:

  • التهاب الجيوب: يُعَد التهاب الجيوب في الوقت الحالي من أكثر الحالات المؤهّبة للإصابة شيوعاً، ويشكل ارتفاعاً من 30% من بين الأسباب في الفترة التي سبقت ظهور المضادات الحيوية. وأكثر مناطق الإنتان الأولي شيوعاً هي الجيب الوتدي، تتبعه الجيوب الغربالية. وعادةً ما يكون الإنتان بسبب أحياء غزوية نادرة، والتي من الممكن أن تكون مقاومة.
  • إنتان وجهي كالتهاب الجريبات: لقد كان هذا أكثر أسباب الإصابة بخثار الجيب الكهفي شيوعاً في فترة ما قبل استخدام المضادات الحيوية، ما يمثل 60% من الحالات تقريباً.
  • إنتان المحيط بالحجاج
  • الفطار العفني، وهو إنتان فطري غزوي للغاية، وعادةً ما يصيب المرضى المصابين بضعفٍ مناعي، وخاصةً أولئك المصابين بداء السكري أو قلة العدلات: ويمكن أن يكون إما دماغي أنفي أو دماغي أذني
  • التهاب الأذن الوسطى و/أو التهاب الخشاء
  • التهاب صخري، وهو إنتانٌ يصيب الجزء الأنسي من العظم الصدغي في قاعدة الجمجمة
  • إنتان سني المنشأ
  • التهاب السحايا البكتيري
  • إنتان من مصادر أخرى

 

أما أسباب الإصابة بخثار الجيب الكهفي غير الإنتاني فهي على الشكل التالي:

  • الإصابة برضخ، تحت الحجاج، أو في الفك السفلي، أو كسر في قاعدة الجمجمة
  • أسباب تالية للجراحة، كرأب الأنف، أو اقتطاع الساد، أو الإجراءات على قاعدة الجمجمة، أو قلع سني
  • حالة مفرطة الخثورية:
  • بسبب اضطراب دموي، ككثرة الحمر الحقيقية، أو ابيضاض الدم اللمفاوي الحاد، أو عَوَز مضاد الثرومبين 3 أو بروتين C أو بروتين S، أو متلازمة أضداد الفوسفوليبيدات، أو كثرة الصفيحات، أو ارتفاع الغلوبولين المناعي M.
  • بسبب اضطرابٍ غير دموي، كالمتلازمة الكلائية، أو استخدام موانع الحمل الفموية
  • الإصابة بورمٍ خبيث، الغرن العضلي المخطط، والسرطانة الأنفية البلعومية.
  • الشذوذات الوعائية كالناسور الكهفي السباتي.
  • مسببات متنوعة، كالتهاب القولون التقرحي، أو نفاذ الحجم، أو جرعة زائدة من الهيرويين
  • مجهول السبب

 

الفيزيولوجيا المرضية:

الجيوب الكهفية هي قنوات وريدية محجبة تمتد باتجاه الأمام من الشق الحجاجي العلوي وخلفياً إلى الجزء الصخري من العظم الصدغي. وتحيط الطبقات السحائية والسمحاقية للجافية بالجيوب الكهفية. ويمر الشريان السباتي الداخلي والأعصاب القحفية 3 و 4، التي توجد على الجدار الوحشي، و6، عبر الجيوب الكهفية على كل طرف. ترسل طبقات الجافية هذه حجباً تعطي الجيوب نمطاً شبكياً، وبالتالي فيمكن أن تعلق البكتيريا فيها، والخثار، والصمات. وتحفز البكتيريا تكوّن الخثرات بإطلاق السموم أو بالتسبب بأذية الأنسجة. ويُعتَقَد أن نمو الخثرة يشكل درعاً لاختراق المضادات الحيوية في الجيوب الكهفية. وفي هذه الحالة، لا يكون إعطاء المضادات الحيوية فعالاً لأن الخثرة تمنع الاختراق إلى الموقع المصاب بالإنتان حيث تزدهر البكتيريا.

 

ليس هنالك صمامات للأوردة المشبرية الدماغية والجيوب الجافوية ، وبالتالي فإنها تسمح للدم بالتدفق بشكلٍ ثنائي الجانب بالتوافق مع انحدار الضغط في الجهاز الوعائي. وعليه فإن الإنتانات التي تنتقل إلى الجيوب الكهفية من الأنف، والجيوب، والثلث الأوسط من الوجه تنتقل في اتجاهٍ تقدمي إلى الجيوب الكهفية، بينما تنتقل الإنتانات السنية، وأنفية المنشأ، وإنتانات الجيب الوريدي الوحشي في اتجاهٍ راجع لتصيب الجيوب.

 

يمكن تقسيم الآلية الإمراضية إلى ثلاث أنواع، وذلك على الشكل التالي:

  • التهاب الوريد الخثاري، وهو الالتهاب الوريدي المرتبط بالخثار، مع الامتداد إلى الجيوب الكهفية
  • انصمام المادة الإنتانية، وعادةً ما يحدث ذلك بعد الإصابة برضخ، أو خراج، أو إنتان
  • الخثار الوريدي، وهو الذي يحدث دون التهاب، أو الشكل غير الإنتاني، وهو يتميز عن غيره من خلال غياب علامات تسمم الدم أو أي مصدر رئيسي للإنتان

 

الفحوصات التشخيصية:

نعرض فيما يلي الفحوصات الأولى التي يطلبها الطبيب، والنتائج التي تدل على الإصابة:

  • تعداد كريات الدم الكامل CBC: كثرة الكريات البيض مفصصة النواة، فقر دم
  • طبقي محوري للرأس معزَز التباين وذو دقة عالية: عيوب ملأ شاذة مع تحدب وحشي في الجيوب الكهفية
  • تصوير الرأس بالرنين المغناطيسي معزَز التباين: تمدد الجيوب الكهفية، تحدب الجدران الوحشية، ازدياد التعزيز الجافوي، يمكن أن يكون هنالك إمراضية في الجيب الوتدي
  • زرع الدم: يمكن أن يكون فحص خثار الجيب الكهفي الإنتاني إيجابياً
  • الفحص المجهري وزرع السوائل القيحية أو الأنسجة من مصدر إنتاني أولي: خثار الجيب الكهفي: زرع إبجابي لأحياء مؤذية

وهنالك فحصٌ آخر يمكن أن يؤخَذ بعين الاعتبار وهو البزل القَطَني مع تحليل السائل النخاعي، حيث يمكن اكتشاف ارتفاع ضغط السائل النخاعي، وخلايا التهابية، وأحياء مؤذية.

 

المقاربة العلاجية:

لا تزال الإمراضية وحالات الوفاة التي تترافق مع خثار الجيب الكهفي مرتفعة. وبالتالي يجب البدء بالعلاج المكثف فرو وجود شكٍ بالإصابة بالمرض. وتُعَد المضادات الحيوية عماد علاج خثار الجيب الكهفي. أما مضاد التخثر، والستيروئيدات القشرية، والجراحة، فهي علاجاتٌ مساعِدة في بعض حالات المرضى المختارين. 

علاج خثار الجيب الكهفي غير الإنتاني: من مجموعة جايات بينتو، جامعة شيكاغو

 

نظراً لأنه غالباً ما يَصعُب التمييز بين الأسباب الإنتانية وغير الإنتانية لخثار الجيب الكهفي، فإن السيطرة الأولية على الحالة هي نفسها. ولا يمكن إيقاف إعطاء المضادات الحيوية إلا عندما يتم استبعاد السبب الإنتاني. وبالتالي بالنسبة للممارسة، فإن العلاج هو نفسه لكلٍ من المرض الإنتاني وغير الإنتاني.

 

العلاج الأولي لجميع المرضى:

على أساس تقارير الحالة وآراء الخبراء، يوصى بالمضادات الحيوية كعمادٍ للعلاج. ولها أعظم تأثيرٍ على إنذار خثار الجيب الكهفي الإنتاني. ويجب إعطاء جرعاتٍ عالية من المضادات الحيوية الوريدية بشكلٍ طارئ حالما يُشَك بالتشخيص. يجب أن يكون الاختيار الملائم لأنظمة المضادات الحيوية التجريبية موجهاً إلى الأحياء التي قد يُشار إليها على أنها السبب الرئيسي للإصابة بالإنتان. ومن الضروري أخذ المضاعفات المحتملة بالحسبان، كخراجات الحجاج أو الدماغ، أو التهاب السحايا أو دُبيلة تحت الجافية.

 

تُعَد العنقوديات الذهيبية أكثر الممراضات شيوعاً، ويتم تحديد وجودها في ما يقارب 70% من الحالات، وهي الممراض الكامن في معظم حالات الإنتانات الوجهية والتهاب الجيوب الوتدي. أما العقديات، (بما فيها مجموعة S viridans، وS pneumoniae، و S milleri)، فهي أقل شيوعاً، وتوجد اللاهوائيات في بعض الأحيان، وخاصةً في حالات إنتانات اللوزتين، أو الجيوب، أو الإنتانات السنية. ونادراً ما ينطوي خثار الجيب الكهفي على إنتانٍ فطري من الرشاشية الدخناء أو الفطار العفني.

ولذلك يجب أن يتضمن العلاج التجريبي لمعظم السببيات ما يلي:

  • بنسلين مضاد للعنقوديات، إما نافسيلين أو أوكساسيلين، بجرعاتٍ قصوى، زائد
  • سيفالوسبورين من الجيل الثالث، مثل cefepime أو ceftriaxone

 

يجب إضافة مترونيدازول وريدي إذا كان هنالك شكٌ بوجود إصابةٍ بإنتانٍ في الجيوب أو الأسنان. يُقَدَّم العلاج بمضادات الفطريات فقط في الحالات التي يكون فيها إنتانٌ فطريُّ غازٍ تم إثبات وجوده بالخزعة. يجب أخذ إضافة فانكوميسين بعين الاعتبار في المرضى المصابين بالحالة الحادة، لأن حالات الإصابة بالعنقودية الذهبية المقاومة للميثيسِيلين (MRSA) آخذةٌ في الازدياد. كما أن هذا الدواء مستطبٌ للمرضى الذين لا يستطيعون تلقي البنسلينات والسيفالوسبورينات، أو أولئك الذين لا يستجيبون لتلك الأدوية, وحالما يبلغ المختبر عن وجود حساسيات يمكن عندئذٍ تغيير المضادات الحيوية التجريبية إلى علاجٍ محدد بالمضادات الحيوية.

 

يتطلب الأمر جرعاتٍ عالية من المضادات الحيوية عبر الوريد؛ لأن الخثار قد يحد من تغلغل المضادات الحيوية. وقد لا تُقتَل البكتيريا المُحتَبَسة ضمن الخثار إلى أن تبدأ الجيوب الجافوية بإعادة التقني. كما يجب إعطاء المضادات الحيوية على مدى فترةٍ مطوَّلة من الزمن, لمدة أسبوعين على الأقل بعد تلاشي المرض سريرياً. ويهدف ذلك إلى ضمان إبادة الجراثيم بشكلٍ كامل ومنع حدوث النكس. والعلاج الداعم ضروري ومتَفق عليه، ويتضمن الإنعاش، ودعم الأوكسجين، والرعاية العينية المحلية.

 

العلاج المساعد: مضاد التخثر

هنالك جدلٌ كبير بشأن فعالية مضاد التخثر في علاج خثار الجيب الكهفي. وبما أن الحالة نادرة، لم يتم إجراء تجارب مُرتَقَبة لإيجاد أي فائدة من مضاد التخثر، ومن المستبعد أن يتم إجرائها. يحمل مضاد التخثر خطر النزف، وخاصةً في المرضى المصابين بمضاعفات مصاحِبة؛ مثل الاحتشاء الوريدي القشري، ونخر الأجزاء داخل الكهفية من الشريان السباتي، والنزوف الدماغية أو داخل الحجاج. هنالك بعض الدلائل على أن استخدام مضادات التخثر يقي من الانتشار ويسهم في إعادة تقني الخثرة. من المحتمل أن تكون هنالك تأثيراتٌ مفيدة، وذلك إلى حدٍ ما لأن الخثرة نفسها يمكن أن تأوي البكتيريا وتساند نموها. وقد أظهرت دراستان راجعتان تستعرض ما تم دراسته في استخدام مضاد التخثر في خثار الجيب الكهفي نتائج متنوعة.

 

تتجمع الدلائل في الوقت الحالي حول فعالية مضاد التخثر في أشكالٍ أخرى من خثار الوريد الجافوي. والجدير بالذكر أن خثار الجيب الكهفي الإنتاني وخثار الوريد الجافوي غير الإنتاني تختلف في العديد من النواحي وأن مضادات التخثر قد تكون أكثر خطراً بالنسبة للمرضى المصابين بخثار الجيب الكهفي الإنتاني. وتتضمن الاختلافات وجود سببٍ إنتاني، وموقع الخثار، وحدة العملية، ووجود مضاعفات نزفية مرافقة. وتكون مضادات التخثر مفيدة بعد استبعاد المضاعفات النزفية بالتصوير الطبقي المحوري، وذلك على أساس ملاحظاتٍ محدودة. يعتقد البعض أن مضاد التخثر خطيرٌ بالنسبة للمرضى المصابين بخثار الجيب الكهفي ثنائي الجانب و/أو النزف داخل القحف المترافق.

 

تتنوع أنواع وبروتوكولات مضاد التخثر بشكلٍ كبير في بروتوكولات البحث. وقد تم استخدام الهيبارين غير المجزئ عبر الوريد وفي العضل، والهيبارين ذو وزنٍ جزيئي منخفض تحت الجلد (LMWH)، والمخثر الفموي. يُنصَح باستخدام عامل يمكن عكسه بسرعة، مثل الهيبارين غير المجزئ عبر الوريد، وذلك في المراحل الباكرة من المرض، يتبعه التحويل إلى عوامل فعالة بشكلٍ أطول، كالوارفارين، عندما تستقر حالة المريض.

 

تقدم مضادات التخثر الجديدة، بما فيها مثبطات التخثر المباشرة ومثبطات عامل Xa العديد من الفوائد التي تتفوق على الهيبارين، بما في ذلك تأثير مضاد للتخثر يمكن التنبؤ به بشكلٍ أفضل، وغياب تحريض متواسَط بالمناعة لقلة الصفيحات المحرَض بالهيبارين (HIT). على أن هنالك نقصٌ في الحالات المُبَلَّغ عنها لخثار الجيب الكهفي أو غيره من أنواع خثار الجيب الجافوي الذي تم علاجه بهذه العوامل. يمكن اعتبار استخدام مثبطات الثرومبين المباشرة، مثل آرغاتروبان، على أنه شكلٌ بديل لمضاد التخثر للهيبارين في المرضى المصابين بقلة الصفيحات المحرَض بالهيبارين أو أولئك المُعَرَّضين لخطر الإصابة به.

 

لم يتم تحديد مدة مانع التخثر، وهي تختلف في التقارير بين بضعة أسابيع إلى بضعة أشهر. واقترح بعض الباحثين أنه يجب الاستمرار في إعطاء مضاد التخثر حتى ظهور دليل سريري أو إشعاعي على الشفاء التام أو حتى حدوث تحسنٍ ملحوظ في الإنتان والخثار. عادةً ما يهدأ المرضى الذين يبدؤون في الخضوع للعلاج بمضادات التخثر في الحالات السريرية غير المستقرة، وعليه فإنهم غير مرشحين للعلاج الجراحي. ولكن يُستَطَب العلاج الجراحي إذا استقرت حالة المريض، ويمكن إيقاف مضادات التخثر التي يتلاشى تأثيرها بسرعة للسماح بالجراحة.

 

إذا اعتُبَر المريض مناسباً لمضاد التخثر إلا أن حالته تتدهور بالرغم من ذلك العلاج، فيمكن عندئذٍ التفكير بانحلال الخثرة. عادةً ما يُحتَفَظ بهذا العلاج من أجل خثار الجيب الكهفي غير الإنتاني المترقي، ويحمل مخاطر النزف داخل القحف، والسكتة الدماغية، وعدم القدرة على إعادة التقني. ولا يستبعد الستيروئيدات القشرية.

 

العلاج المساعد: الستيروئيدات القشرية

إن دور الستيروئيدات القشرية مثيرٌ للجدل في العديد من حالات خثار الجيب الكهفي. ومن الممكن أن تكون مؤذية بسبب تأثيراتها المثبطة للمناعة. وتُستَطب الستيروئيدات القشرية حتماً في حالات قصور النخامية. يلعب استخدام الستيروئيدات القشرية دوراً هاماً في المرضى المصابين بالأزمة الأديسونية التالية لنقص تروية أو نخر في النخامية والتي تسبب مضاعفات في خثار الجيب الوريدي.

 

على الرغم من أنه يبدو أن هنالك دعماً تجريبياً فقط لخصائصهم المضادة للالتهاب، إلا أنه بوجود خوفٍ من الترقي إلى الإنتان المعمَم، فقد تكون الستيروئيدات القشرية مفيدةً في الحالات التالية أيضاً:

  • الحد من الاحتقان داخل الحجاج في المرضى المصابين بالوذمة الحجاجية
  • الحد من التهاب العصب القحفي في المرضى المصابين باختلالٍ في وظيفة العصب القحفي

 

هنالك بعض التقارير فقط حول استخدام الستيروئيدات القشرية في خثار الجيب الكهفي بشكلٍ عام، ولم يتم إثبات فعاليتها في تلك التقارير. وفي الدراسات التي تحدثت عن استخدام الستيروئيدات القشرية، فقد تم استعمال علاجاتٍ أخرى بالتزامن. وفي حالةٍ تم الإبلاغ عنها في 1962، لم يتحسن الاحتقان داخل الحجاج وخلل وظيفة العصب القحفي بعد 37 يوماً من العلاج بالمضاد الحيوي ومضاد التخثر، إلى أنه تقهقر بشكلٍ كبير بعد يومين من إضافة العلاج بالستيروئيدات القشرية، وفي النهاية تلاشت الأعراض والعلامات العينية بشكل تام.

 

العلاج بعد استقرار الحالة:

في النهاية، وحالما تسمح حالة المريض بذلك، يُنصَح بنزح، أو تصريف السائل، من الموقع الرئيسي للإنتان؛ كالجيوب المجاورة للأنف أو الخراجات السنية، أو غيرها من الإنتانات المتزامنة التي توجد في مساحةٍ مغلقة.

 

يوصى بتصريف السائل من الجيوب في جميع حالات خثار الجيب الكهفي في الجيب جيني المنشأ. أُجرِيَت عملياتٌ مختلفة لتخفيف الضغط في الجيوب، بما في ذلك استئصال الوتدي عبر الحاجز، واستئصال الوتدي بالتنظير الداخلي، والاستئصال الغربالي واستئصال الوتدي الجبهي الغربالي الخارجي. وفي حالات خثار الجيب الكهفي أذني المنشأ، تم إجراء قطع الخشاء، مع تخفيف الضغط عن التهاب الوريد الخثاري الجيبي السيني.

---------------------------------------------
إعداد: د. مهيار الخشروم
ترجمة وتحرير: أ. ياسمين جابي الحرمين
التدقيق العلمي: د. زينة الهبراوي
 


Click here to read in English





تعليقات القراء

أضف تعليقاً

لاستخدام هذه الخدمة يرجى تسجيل الدخول

اسم المستخدم:
كلمة السر:


تعليقات facebook

نسيت كلمة المرور


تسجيل حساب مجاني
زاوية الاستشاريين

د. عبد الله الموقع

د. عبد الله الموقع جلدية

د. درار عبود

د. درار عبود أمراض الجهاز الهضمي

د. نور سعدي

د. نور سعدي طب مخبري

د. رماء الفارس

د. رماء الفارس اختصاصية بالأمراض النسائية والتوليد وجراحتها

د.وليد نديم بساطة

د.وليد نديم بساطة اختصاصي بأمراض القلب

د. أماني حدادين بصمه جي

د. أماني حدادين بصمه جي أخصائية تغذية

د. أنس زرقه

د. أنس زرقه جراحة الأوعية الدموية وجراحة زراعة الأعضاء

د. هاني نجار

د. هاني نجار طب الاطفال - الامراض العصبية

د. طلال صابوني

د. طلال صابوني جراحة بولية و تناسلية - زرع كلية

د. جورج سعادة

د. جورج سعادة أمراض الغدد الصم والعقم والسكري

د. أنطوان توما

د. أنطوان توما جراحة عظمية

د. تحسين مارتيني

د. تحسين مارتيني طب و جراحة العين

د.فيصل دبسي

د.فيصل دبسي اختصاصي بأمراض وجراحة الأذن والأنف والحنجرة وجراحة الرأس والعنق
رأيك يهمنا

ما هي أكثر المجالات التي تسترعي اهتمامك ؟
أبحاث السرطان
الصحة النفسية
أمراض القلب والسكري
الصحة الجنسية
البدانة والنظام الغذائي
صحة الأم والطفل